2020年5月，顾先生夫妇为未成年的儿子小顾购买了一份某保险公司的《少儿医疗险》。投保后，小顾因眼部不适到医院就诊，后经多家医院确诊为急性淋巴细胞白血病，治疗费用超过一百万元。2021年6月，小顾不幸身故，家属向某保险公司申请理赔被拒。记者从中国裁判文书网获悉，近日，江苏省高级人民法院公布再审判决书。经过一审、二审、再审，最终法院判令某保险公司向小顾父母给付保险金76万余元。
▲示意图 资料图片
一审法院认定：2020年5月8日，顾先生通过手机在某APP上为其子小顾投保了一份某保险公司的《少儿医疗险》，被保险人为小顾，年度保险金赔付限额600万元，其中一般医疗保险300万元，重大疾病医疗保险300万元，全年应交保费641元，保险期间自2020年5月8日起至2021年5月7日止，特别约定第5条约定“不承担所有既往症，被保险人首次投保等待期为30天，意外及连续投保无等待期”……
2020年6月6日，小顾因左眼前黑影遮挡，视力急剧下降，双眼底见大量出血，到盐城市大丰区人民医院眼科就诊，初步诊断为：眼底出血（白血病）。2020年6月8日至2021年6月15日，小顾辗转多家医院治疗，被诊断为急性淋巴细胞白血病。2021年6月16日，小顾身故，盐城市大丰区公安局某派出所出具《居民死亡医学证明（推断书）》，载明死亡原因为“急性淋巴细胞白血病”并出具户口注销证明，注销原因载明“各种疾病死亡”。
儿子小顾去世后，其父母向某保险公司申请理赔被拒，保险公司审核结论为：“拒赔；本次事故属等待期内出险，根据保险合同条款约定，本次事故不属于保险责任范围”……因未获理赔，小顾父母将某保险公司诉至盐城市大丰区人民法院。诉讼中，小顾父母主张各项费用1750493元，其中医保统筹费用为678302元，自费费用为1072194元。小顾父母向一审法院起诉请求：判令某保险公司给付《少儿医疗保险》保险金107万余元。
一审法院认为，被保险人小顾系在2020年6月8日经某医院（血液科）检查后方确诊，其时已过“30日等待期”，故小顾所患“白血病”——急性淋巴细胞白血病，属于保险事故。某保险公司以被保险人小顾系在“等待期”内确诊“白血病”主张其不承担保险责任，一审法院不予采纳。经审核，一审法院认定属于保险责任范围的医疗费为765333.1元。
最终，一审法院判决，某保险公司给付小顾父母保险金765333.1元。某保险公司不服一审判决，向盐城市中级人民法院提起上诉，主张小顾在某非公立医院产生的465245.92元费用不属于理赔范围，请求改判赔付300087.18元。二审法院审理后，判决撤销一审判决，改判保险公司赔付300087.18元。
小顾父母不服二审判决，申请再审。江苏省高级人民法院再审认为，前述条款将保险人承担给付保险金责任的范围限定为被保险人在公立医院治疗的费用，属于前述民法典规定的无效情形，所涉格式条款应认定为无效。在此情况下，被保险人小顾在医院治疗的费用属于某保险公司应当给付的保险金责任范围。再审程序中，某保险公司未举证证明前述项目及费用金额存在过度医疗或者其他不合理的费用，故某保险公司应当就该部分治疗费用465245.92元承担向小顾父母给付保险金的责任。
综上，江苏省高级人民法院认为，小顾父母的再审请求成立，法院予以支持。原二审判决适用法律错误，处理结果不当，法院予以纠正。最终，该法院判决：撤销二审判决，维持一审判决。
红星新闻记者 江龙
编辑 杨珒
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